판례
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| 판례해석 | |
| 사건명 | 업무정지처분취소(서울고등법원 2006누1052) - 임의대체조제와 허위처방전에 기초한 요양급여비용 청구와 환수처분 |
| 쟁점 | 대체조제 후 고가의 의약품으로 요양급여신청 한 경우 및 실제로 조제한 사실이 없는 의약품의 약제비를 허위청구를 하여 받은 요양기관업무정지 처분의 위법성(소극) |
| 원처분 | 보건복지부장관이 2005. 3. 21. 원고에 대하여 한 요양기관업무정지 60일 처분 |
| 등록일 | 2015.01.14 |
| 사실관계 | 1. 원고는 서울 ○○구 ○○동에서 ‘○○약국’을 개설하여 운영하는 자로서 국민건강보험법상 요양기관이다. 2. 원고가 2003. 2. 1.부터 2004. 1. 31.까지 국민건강보험공단에 청구하여 지급받은 요양급여비용 총액은 477,373,270원이다. 3. 피고는 2005. 3. 21. 원고에 대하여 ① 임의로 대체조제를 하고는 실제 조제하지 않은 약제비로 7,459,500원을 청구하고, ② ○○○의원의 간호사로부터 수시로 월 1회, 50장 정도씩의 처방전을 일괄 전달받고, 실제로는 약제를 조제한 사실이 없음에도 위 처방전에 기하여 마치 조제를 한 것 처럼 약제비 3,375,817원을 청구하여, 공단으로부터 합계 10,820,480원의 요양급여비용을 부당하게 지급받았다는 이유로, 구 국민건강보험법(이하 ‘법’) 제85조 제1항 제1호에 의하여 요양기관업무정지 60일의 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’). 4. 원고의 총 부당금액은 10,820,480원이고, 위 기간이 요양급여비용 총액은 477,373,270원이므로, 그 부당비율은 2.26%이고 월 평균 부당청구 금액은 901,706원인데, 이는 법 시행령(2004. 4. 24. 대통령령 제18379호로 개정되기 전의 것) 제61조 제1항, [별표 5]의 업무정지처분기준 제1. 가.항에 의하여 업무정지 60일에 해당한다. |
| 판단 | 1. 대체조제에 관하여 가). 저렴한 가격의 의약품을 조제하였음에도 불구하고, 고가의 의약품을 조제한 것처럼 약제비를 허위청구하여 지급받았으므로, 이는 법 제85조 제1항 제1호 소정의 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때’에 해당한다. 나). 대체조제에 대한 사전동의는 환자나 처방전별로 개별적, 구체적으로 이루어져야 할 것이고, 원고가 의사로부터 포괄적인 동의를 받은 것만으로는 적법한 사전동의라고 하기 어렵다. 다). 대체조제가 적법하다고 하더라도, 대체조제한 저가 의약품의 약제비를 청구하지 않고 실제 조사하지 아니한 고가 의약품을 조제한 것처럼 약제비를 청구하여 지급받은 이상, ‘사위 기타 부당한 방법의 요양비용청구’에 해당한다. 2. 허위청구에 관하여 - ‘○○○의원’측과 통모하여 실제로 조제한 사실이 없는 의약품의 약제비를 청구하여 지급받았으므로, 위 처분 사유에 해당한다. 3. 업무정지 60일의 처분 - 법 제85조 제1항, 제2항에 따른 법 시행령 제61조 제1항 [별표5]의 업무정지처분 및 과징금부과의 기준은 법규명령이기는 하나, 그 기간 내지 금액은 확정적인 것이 아니라 최고한도로 할 것이다. ① 부당하게 약제비를 청구한 기간이 1년에 걸치고, 총 금액도 1,000만원이 넘음, 그 방법도 고의적임. ② 법 시행령에서 정한 업무정지처분기준에 완전히 기속되어야 할 것은 아니지만, 법 제85조 제1항 소정의 업무정지기간(1년) 범위 내에 있음 ③ 국민건강보험법상 요양기관 업무정지일 뿐 약국 영업은 가능한 점 등을 고려하면 재량권을 일탈·남용한 것이라 볼 수 없다. |
| 해설 | 1. 약사인 원고가 임의로 대체조제를 한 후 실제 조제하지 않은 약제비를 청구한 사실과 허위로 발금된 원외처방전에 기하여 실제로 조제하지도 않은 약제비 청구로 인하여 요양급여비용을 부당하게 지급받았다는 이유로 내린 60일의 요양기관업무정지 처분이 적법하다고 한 사례. 2. 제재적 행정처분이 사회통념상 재량권의 범위를 일탈하였거나 남용하였는지 여부는 처분사유로 된 위반행위의 내용과 당해 처분행위에 의하여 달성하려는 공익 목적 및 이에 따르는 제반 사정 등을 객관적으로 심리하여 공익 침해의 정도와 그 처분으로 인하여 개인이 입게 될 불이이익을 비교 교량하여 판단하여야 한다(대법원 2006. 2. 9. 선고 2005두11982 판결 참조). 3. 구 약사법 제23조의2 제1항은 ‘약사는 처방전에 기재된 의약품을 대체조제하고자 하는 경우에는 사전에 그 처방전을 발행한 의사의 동의를 받아야 한다’고 규정하고, 제3항은 ‘약사는 제1항 또는 제2항의 규정에 의하여 대체조제를 한 경우에는 그 처방전을 소지한 자에게 즉시 대체조제한 내용을 알려야 한다’고 규정하면서, 같은 법 제76조 제1항은 위와 같은 규정을 위반한 자에 대하여 형사 처벌하도록 엄격히 규정하고 있다. 4. 구 약사법 제23조의2 제1항(대체조제), 구 국민건강보험법 제39조(요양급여), 제40조(요양기관) 제1항 제2호, 제43조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 제1항, 제85조 제1항 제1호는 각각 현행 약사법 제27조 제1항, 국민건강보호법 제41조, 제42조 제1항 제2호, 제47조 제1항, 제98조 제1항 제1호에 해당한다. 5. 과징금의 경우 현행 국민건강보험법 제99조(과징금) 제1항에서 규정하고 있으며, 그 내용은 ‘제98조 제1항 제1호에 해당하여 업무정지 처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지 처분이 해당 요양기관을 이용하는 사람에게 심한 불편을 주거나 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되면 업무정지 처분을 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과·징수할 수 있다. 이 경우 보건복지부장관은 12개월의 범위에서 분할 납부를 하게 할 수 있다’라고 하고 있고, 동법 시행령 제61조(과징금등 행정처분기준) 제1항에 따른 업무정지처분 및 과징금부과의 기준 [별표5] 제1호, 가목에서 업무정지기간에 관하여 기준을 제시하고 있다. |
