뇌 종양의 크기가 5cm를 초과할 때 감마나이프를 시행하면 급여가 삭감된다. 흉추의 골절이나 척추협착 상병에 간헐파행이 없다면 오팔몬정을 투여해도 삭감된다.
건강보험심사평가원은 6월 진료심사평가위원회에서 심의한 총 16개 항목의 사례별 청구 및 진료내역등을 31일 홈페이지에 공개했다.
심사사례를 살펴보면, 77세 남성은 악성 뇌종양으로 진단 받고 감마나이프(뇌정위적방사선수술)를 받았다. 하지만 이 환자에 대한 감마나이프 급여는 인정되지 않았다.
실제 영상자료에 따르면, 종양의 크기가 뇌 중심선을 이동하는 등 5cm를 초과하는 병변으로 확인됐기 때문이다. 심평원은 이 환자가 뇌정위적 방사선수술 치료가 적합하지 않은 매우 큰 크기의 병변에 해당하며, 큰 종양에는 수술적 치료가 적할 것으로 판단했다.
심평원은 "현행 뇌정위적방사선수술 인정 고시에 의하면 악성뇌종양의 경우 'KPS≥70(%) 또는 직경 5cm이하'에 요양급여 하도록 돼있다"며 "관련 교과서에도 뇌정위적방사선수술은 일반적으로 병변의 크기가 작을수록 유리해 대개 최대 직경이 3~3.5cm 이내인 경우에 적용된다고 명시됐다"고 설명했다.
오팔몬정 인정여부 범위...척추협착 상병에 간헐파행 확인 경우에만
흉추의 골절이나 경추골의 척추협착 상병에 투여된 오팔몬정 인정여부도 공개됐다.
53세 여성은 척추협착으로, 61세 여성은 폐경기후 골다골증과 상세불명 부위의 흉추 골절(폐쇄성)·척추협착으로, 80세 여성은 상세불명 부위의 흉추 골절과 상세불명 부위의 척추협착 등의 상병으로 진단받았다.
3명의 여성은 오팔몬정을 처방받았으나, 이 환자들에 대한 급여는 삭감됐다. 이는 식품의약품안전처 허가사항 범위 외에 투여했기 때문에 인정하지 않았다.
식약처 허가사항에 따르면, 오팔몬정은 '후천성 요부척추관협착증(SLR시험에서 정상이고, 양측성의 간헐파행을 보이는 환자)에 의한 자각증상(하지동통, 하지저림)이나 보행능력의 개선'에 투여받도록 허가받았다. 요추부 척추협착 상병에 간헐파행이 확인된 경우에만 인정되는 것이다.
심평원은 "3명의 환자에게서는 간헐적 파행 소견이 보이지 않았으며, 식약처 허가사항을 벗어난 처방"이라고 말했다.
이번에 공개된 심의사례는 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관업무포털/심사정보/정보방/공개심의사례(순번164번)에서 조회할 수 있다.