[라포르시안] 내년 4월부터 기존보다 보험료가 약 25% 싼 새로운 실손의료보험 상품이 출시된다.
대신 도수·체외충격파·증식치료 등 과잉진료 우려가 크거나 보장 수준이 미약한 진료군은 특약으로 분리돼 사실상 보장 대상에서 제외된다.
금융위원회와 보건복지부, 금융감독원은 20일 회의를 열고 이런 내용의 실손의료보험 제도 개선방안을 마련했다.
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개선방안에 따르면 질병과 상해 치료를 획일적·포괄적으로 보장하는 표준화된 단일 상품 판매 구조를 다양한 보장구조로 개편한다.
과잉진료 우려가 크거나 보장수준이 미약한 3개 진료군(5개 진료행위)을 특약으로 분리해 필요한 보장만 골라서 가입할 수 있도록 할 계획이다.
금융위 등은 이를 위해 민간전문가로 구성된 보험상품위원회를 통한 의견수렴을 거쳐 신상품 구성안을 마련할 계획이다.
구체적인 개선안을 보면 내년 4월부터 소비자는 '기본형' 또는 '기본형 + 특약' 선택이 가능하다.
성격이 유사한 도수치료, 체외충격파 치료, 증식치료를 특약➀, 수액주사 등 비급여 주사제는 특약➁, 현행 상품구조로 인해 불필요한 입원이 관행화된 비급여 MRI 검사는 특약➂으로 분리해 소비자 불편을 해소하겠다는 것이다.
특약 가입자의 도덕적 해이·역선택 방지 장치를 마련해 내년 3월부터 시행한다.
기본형의 자기 부담비율, 보장 한도 등은 기존 수준을 유지하면서 특약가입에 따른 무분별한 의료이용을 막기 위해 특약 항목에 의료쇼핑 제어장치를 마련하기로 했다.
자기 부담비율은 현행 20%에서 30%로 상향 조정하되 진료행위별 1인당 청구금액과 횟수 분석 결과 가입자의 95% 이상 보장이 가능한 수준으로 연간 누적 보장 한도와 횟수를 설정해 선량한 가입자가 충분한 보장을 받을 수 있도록 설계하기로 했다.
반면 의료서비스 이용량이 적은 소비자는 인센티브를 받는다.
신규 상품에 가입하는 소비자부터 직전 2년간 보험금을 청구하지 않은 가입자는 차기 년도에 10% 이상 할인된 보험료를 적용한다.
다만 소비자가 필수적 진료를 받는데 주저하지 않도록 보험금 미청구 여부를 판단할 때 급여 본인부담금 및 4대 중증질환 관련 비급여 의료비는 제외하기로 했다.
또한 2018년 4월부터는 실손의료보험 상품을 미끼로 다른 보험상품을 끼워파는 행위가 원천 차단된다.
실손의료보험은 실손의료보장(기본형, 특약➀~➂)으로만 구성된 상품을 판매하되, 소비자가 원하면 다른 보험 상품을 별도의 계약으로 동시에 판매할 수 있다.
실손 인프라 정비를 통해 국민 의료비 부담을 완화하는 방안도 추진된다.
우선 사회적 요구가 큰 비급여 항목부터 코드·명칭·행위 정의 등을 단계적으로 표준화해나갈 계획이다.
표준화된 항목에 대한 비급여 진료비용 공개를 지속적으로 확대해 내년 4월 1일까지 병원급 이상 의료기관은 모두 공개한다는 방침이다.
현재 52개 비급여 항목 등에 대해 현황조사·가격공개가 완료됐는데 연내에 100개 항목, 내년에는 200개 항목으로 각각 확대할 계획이다.
진료비 세부내역을 소비자가 알기 쉽게 기재하도록 표준서식을 마련해 내년 하반기부터 모든 의료기관에 적용하기로 했다.
개별 보험사가 금감원에 제출한 업무보고서를 통해 계약현황, 지급보험금, 손해율 등 세분된 통계를 집적·관리하는 방안도 추진한다.
의료계 중심의 민간전문가로 보상 자문기구를 설치하는 방안도 추진된다.
지금은 비급여 의료행위에 대한 표준화된 정보가 없어 심사담당자가 주관적으로 약관을 해석할 여지가 많았는데, 내년 하반기부터는 보험금 지급 여부가 모호한 사안에 대해 의료자문을 수행하는 중립적인 자문기구를 운영하겠다는 것이다.
당국은 자문기구를 통해 집적된 사례를 활용, 실손의료보험 보상 관련 업계 공통 가이드라인을 마련·공유해 보상기준의 일관성을 제공한다는 방침이다.
아울러 보험재정 누수 원인으로 지목되고 있는 보험사기 방지를 위해 보험사기 의 병원 모니터링을 지속 실시하고 보험사기 및 건강보험급여 허위청구 적발과 제재 결과를 공유하는 등 공·사보험 영역의 협력을 강화할 계획이다.
실손의료보험 청구 절차도 간소화된다.
지금은 병원비가 발생할 때마다 보험사에 제출하는 서류를 갖추고 직접 방문해 의료비를 청구해야 한다.
그러나 내년부터 온라인을 통한 간편 청구가 가능하도록 모든 보험사에서 모바일 앱 청구서비스를 제공하도록 했다.
단체실손의료보험과 개인실손의료보험을 연계해 퇴직 후에도 '중단없는 보장'을 받을 수 있도록 개선키로 했다.
박진규 기자 hope11@rapportian.com
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